Contactformulier

U kunt hier een niet-medische vraag stellen aan de assistente, een afspraak maken voor een vrijblijvend intakegesprek bij dokter Schalkwijk in verband met een bovenooglidcorrectie, oorlelcorrectie of een andere chirirgische verrichting, adreswijzigingen of andere praktische dingen doorgeven.  Houdt u er rekening mee dat het tot 5 werkdagen kan duren voordat u antwoord krijgt. Indien u een klacht heeft hebben wij het liefst dat u in gesprek gaat met ons en dit niet per mail te doen.

Voornaam:
Achternaam*:
Geboorte­datum: --
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Email*:
Uw bericht*: