Contactformulier

U kunt hier een niet-medische vraag stellen aan de assistente, een afspraak maken voor een vrijblijvend intakegesprek bij dokter Schalkwijk in verband met een bovenooglidcorrectie, adreswijzigingen of andere praktische dingen doorgeven.  Houdt u er rekening mee dat het tot 5 werkdagen kan duren voordat u antwoord krijgt. Indien u een klacht heeft hebben wij het liefst dat u in gesprek gaat met ons en dit niet per mail te doen.

Voornaam:
Achternaam*:
Geboorte­datum: --
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Email*:
Uw bericht*: