Inschrijfformulier

U kunt zich gemakkelijk inschrijven bij onze praktijk (ook voor patienten uit park 16hoven, 110morgen, hillegersberg en het kleiwegkwartier) door voor elk persoon dit formulier in te vullen en uit te printen. Daarna dient u met dit formulier, uw ID en zorgverzekeringspasje naar de praktijk te komen tussen 8 en 17 uur (op maandag tot 20 uur) om u definitief in te laten schrijven in de praktijk. U kunt als u dat wil een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek. Verder dient u zich uit te laten schrijven bij uw oude huisarts. Dit is erg belangrijk. Schrijft u aub op het inschrijfformulier ook of u WEL of GEEN toestemming geeft voor het LSP. Het LSP regelt dat huisartsen op de huisartsenpost in nood in uw dossier kunnen.

Tot ziens!


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening